تعریف موارد بیماری برای نظام مراقبت
مورد مشكوك موردي است كه بايد نمونه گيري شده و بررسي هاي بيشتري درمورد آن انجام پذيرد فرد مبتلا به پنوموني كه به دليل تب، سرفه و تنگي نفس) بيماري شديد تنفسي تب دار نيازمند بستري در بيمارستان مي باشد و عامل بيماري زاي ديگري براي توجيه علائم بيماري وي متصور نيست . كه حداقل يكي از مشخصات ذيل را دارا باشد:
- سابقه سفر به كشور چين، در عرض ١٤ روز قبل از شروع علائم بيماري
- علي رغم درمان هاي مناسب براي پنوموني، پاسخ باليني نامناسب بوده و به شكل غير معمول و غيرقابل انتظاري وضعيت باليني بيمار حادتر و وخيم تر شود (بدون توجه به سابقه سفر و مليت بيمار و با تاييد فوكال پوينت دانشگاه)
بيمار داراي علائم تنفسي (با هر شدتي كه باشد)، كه در عرض ١٤ روز قبل از شروع علائم باليني يكي از انواع تماس هاي ذيل را داشته باشد:
- تماس نزديك با مورد قطعي و علامت دار بيماري (Close Physical Contact) كورونا ويروس
- مراقبت مستقيم از بيمار مبتلا به 20١9 كورونا ويروس (محتمل/ قطعي)
تبصره: پزشکان در مورد تظاهرات غیرتنفسی و غیرمعمول بیماری در افراد با نقص ایمنی باید هوشیار باشند.
اصول کنترل عفونت در ارائه خدمات بالینی به بیماران مشکوك کورونا ویروس
اجزا احتیاطات استاندارد
1- رعایت بهداشت دست: در پنج زمان رعايت بهداشت دست ضروري است كه شامل اين موقعيت ها هستند:
- قبل تماس با بيمار
- قبل پوشيدن دستكش
- بعد از تماس با بيمار
- بعد از تماس با محيط بيمار
- و بعد تماس با خون و مايعات بدن يا اشياء آلوده با آنها (و نيز بعد از درآوردن دستكش ) لازم مي شود.
روش انجام بهداشت دست:
براي انجام عمل بهداشت دست از دو روش مالش دست با يك ضدعفوني كننده (مانند محلول الكلي يا محلول كلروهگزيدين -الكل ) يا شستشو با آب و صابون استفاده ميشود. در عمل زماني كه دستها آلودگي ظاهري دارند و به خون و ترشحات ارگانيك آلوده هستند بايد از آب و صابون اين آلودگيها پاك شوند و در ساير موارد به دليل سهولت انجام و دسترسي بهتر به مواد ضدعفوني كننده بهتر است از مالش دستها با مواد ضدعفوني استفاده نمود. بهتر است لوسيون ها يا پمادهاي مرطوب كننده هم يكبار بعد از اتمام نوبت به جهت جلوگيري از خشكي پوست استفاده شوند.
براي انجام شستشوي بهداشتي دست، شش حركت به مدت 20 ثانيه تعريف شده است.
2- وسایل حفاظت فردی (دستکش، گان، ماسک، عینک محافظ و روکش کفش):
وسايل حفاظت فردي، به عنوان سد و آخرين خط دفاعي در جلوگيري از صدمات شغلي و تماس با خون يا مايعات بدن بيمار است. به طور كلي كنترل هاي مهندسي و كنترل هاي روش كار سبب حذف كامل ريسك تماس نميشود اما كاربرد صحيح وسايل حفاظت فردي ميتوانند مؤثر باشند. يادمان باشد كه كاربرد وسايل حفاظت فردي جاي رعايت بهداشت دست را نميگيرد. در شروع نوبت كاري، كنترل ذخاير وسايل حفاظت فردي الزامي است.
نحوه پوشیدن تجهیزات حفاظت فردی:
دستکش:
گان:
ماسک:
نکات قابل توجه در استفاده از ماسک N95:
- در طي پوشيدن، قسمتي كه روي بيني قرار مي گيرد را به خوبي ثابت نماييد. مطمئن شويد كه ماسك به خوبي بر روي صورت و زير چانه قرار گرفته اند. اتصال و تطابق با صورت به خوبي انجام شده و از اتصال اطمينان حاصل شود.
- براي درآوردن ابتدا بند يا كش پاييني را آزاد يا باز كرده و سپس بند يا كش بالايي را درآوريد.
- احتياط كنيد كه هرگز قسمت جلويي ماسك يا فيلتر تنفسي را به علت آلوده بودن لمس نكنيد.
محافظ صورت یا چشم:
زماني كه امكان ترشح يا تراوش خون، مايعات بدن و ترشحات بيمار وجود دارد (استفاده از محافظ صورت) به سبب پوشش كامل صورت ارجح تر از عينك است.
روکش کفش:
زماني كه امكان ترشح يا تراوش خون، مايعات بدن، ترشحات بيمار و يا ورود به صحنه هايي كه تردد در آنها سبب آلودگي كفشها مي شود.
نحوه و ترتیب پوشیدن وسایل حفاظت فردی:
- انجام عمل بهداشت دست
- پوشيدن گان، روكش كفش
- پوشيدن ماسك
- استفاده از عينك و كلاه
- پوشيدن دستكش
- انجام عمل بهداشت دست
نحوه و ترتیب خارج کردن وسایل حفاظت فردی آلوده
- روكش كفش
- دستكش همزمان با گان يكبار مصرف
- انجام عمل بهداشت دست
- درآوردن عينك، در آوردن كلاه
- درآوردن ماسك
- انجام عمل بهداشت دست
فرایند ارائه خدمات بالینی
بخش اورژانس به عنوان پيش ورودي فعال و شبانه روزي بيمارستان است كه در عمل، پرمخاطره ترين و مهمترين بخش بيمارستان در ارايه خدمات فوريتي و حيات بخش مي باشد. اولين و اصلي ترين بخش بيمارستان كه در موارد حوادث و بلايا وظيفه پذيرش و دسته بندي مراجعين انبوه در بازه زماني محدود را بعهده دارد و در مواقع اپيدمي ها و بيماريهاي نوپديد و بازپديد، عملياتي ترين خدمات اورژانسي حاكميتي را ارايه مي نمايد.
تامين تجهيزات و ذخيره سازي متناسب با هر طغيان و مراجعين انبوه در بخش اورژانس و تامين نيروي متخصص ويژه با نگاه همزمان بهداشتي و اپيدميولوژي بسيار حياتي و اثر بخش است. واحد ترياژ اولين فضاي قابل دسترس براي بيمار در بدو ورود به بخش اورژانس مي باشد و عملكرد اصلي آن غربالگري و دسته بندي بيماران بر اساس وضعيت بيماري و همچنين نوع و سطح خدمات درماني مورد نياز است.
تریاژ:
در اين فضا بيماران توسط پرستار ترياژ مورد ارزيابي اوليه قرار مي گيرند. پرستاران شاغل در واحد ترياژ بايد از باتجربه ترين پرستاران بخش اورژانس انتخاب شوند. اطلاعات بيماران در فرم ترياژ ثبت مي گردد و در صورت نياز به جداسازي بيماران ترياژ مشخص مي گردد.
با توجه به اينكه اولين مراجعه بيمار در بيمارستان، واحد ترياژ بخش اورژانس مي باشد، لذا شناسايي سريع و جداسازي بيماران مشكوك حائز اهميت است.
براي انجام ترياژ عفوني سريع و ايمن، ضروري است به سه موضوع كليدي ذيل پرداخته شود:
- احتياطات استاندارد
- ارزيابي خطر باليني
- اخذ شرح حال مرتبط با سفر به مناطق گرفتار همه گيري(پرخطر)
پرستار ترياژ ضمن رويكرد سندروميك در ارزيابي خطر بيمار، موارد مشكوك را به واحدهاي اختصاصي انتظار، معاينه يا ايزوله ارجاع نمايد. علامت گياري و نشان دار كردن مسير انتقال بيماران مشكوك از واحد ترياژ به اتاق ايزوله ترجيحاً با رنگ خاكستري صورت گيرد.
واحد ترياژ —> اتاق انتظار —> اتاق ايزوله
انتظار:
فضاي پس از ترياژ (Waiting Area) شامل فضاي انتظار قبل از اتاق معاينه است كه قسمتي از آن به بيماران با علائم تنفسي اختصاص مي يابد (با فاصله ١ تا 2 متر از ساير مراجعين).
براي جلوگيري از انتشار ترشحات (Drop let) يك ماسك ساده طبي در اختيار بيماران با علايم تنفسي در واحد ترياژ قرار ميگيرد. ترجيح آن است كه اتاق انتظار بيماران تنفسي مجزا با دسترسي آسان به پزشك اورژانس باشد.
اتاق انتظار بايد واجد تهويه مناسب با حداقل 12 بار در ساعت يا داراي تهويه طبيعي باشد.
معاینه:
در بيمارستان هايي كه اورژانسهاي آنها واجد 2 اتاق معاينه هستند بر حسب نياز يك اتاق به ويزيت بيماران با علايم تنفسي اختصاص يابد. لذا ارزيابي پزشكي بيماران در اتاق معاينه اختصاصي بيماران تنفسي و يا اتاق ايزوله اورژانس صورت مي گيرد.
اتاق ايزوله اورژانس بصورت موقت و صرفا جهت معاينه پزشكي بيماران مشكوك استفاده مي گردد لذا لازم است كه فضاي ايزوله در بيمارستان جانمايي و فعال گردد.
مشاوره پزشکی:
در راستاي مديريت منابع و رعايت دقيق انديكاسيون هاي بستري، توصيه مي شود در صورت شك باليني، درخواست مشاوره اورژانسي جهت ويزيت متخصص عفوني و در صورت عدم دسترسي به متخصص عفوني، توسط متخصص داخلي حداكثر تا 30 دقيقه پس از درخواست انجام گردد. بيماران مشكوك بر اساس تشخيص پزشك مقيم اورژانس و يا مشاور مربوطه به اتاق هاي ايزوله يا تك تختخواب بخش هاي بستري بيمارستان منتقل گردند. توصيه مي شود كه آن مركز تمهيدات دسترسي متخصص مقيم عفوني را در مدت اعلام زمان آماده باش، در ساعات مراجعه حداكثري بيماران به بيمارستانهاي ريفرال و واجد بخش هاي بستري مربوطه فراهم نمايند.
احیا قلبی – ریوی بیماران مشکوك به کورونا:
بيماران مشكوك به كورونا ويروس بدحال كه سطح I ,II ترياژ ESI باشند بلافاصله توسط پزشك مقيم اورژانس، دراتاق ايزوله تحت اقدامات حيات بخش قرار مي گيرند. همه اقدامات مربوط به احيا قلبي _ ريوي بيماران مشكوك به كورونا ويروس در اتاق ايزوله و با رعايت احتياطات هوابرد (Air borne) انجام ميگيرد. لذا لازم است در اتاق ايزوله دسترسي به تجهيزات احيا قلبي _ ريوي فراهم گردد. اقدامات احيا شامل انتوباسيون و ماساژ قلبي در خصوص بيماران مشكوك به كورونا ويروس، در اتاق ايزوله و حسب شرايط در اتاق احيا صورت مي گيرد و لازم است پرسنل درماني حاضر در اين عمليات از احتياطات هوا برد تبعيت نمايند.
تعیین تکلیف بیماران اورژانس:
پس از ويزيت پزشك اورژانس و انجام اقدامات تشخيصي و درماني ضروري و همچنين مشاوره هاي پزشكي ساير رشته هاي تخصصي (در صورت لزوم) بيماران در چند دسته تعيين تكليف و انتقال صورت مي گيرد. بيماران بدون عارضه با آموزش هاي لازم و دستور پيگيري بهداشتي درماني پس از تكميل فرم هاي اختصاصي بيماران مشكوك به كورونا ويروس و ثبت مستندات مرتبط و اخذ آدرس تماس و تلفن از بخش اورژانس ترخيص مي شوند.
بيماران با تشخيص پنوموني ضمن انجام مشاوره اورژانسي متخصص عفوني مقيم / آنكال بستري در بخش مربوطه با شرايط جداسازي فيزيكي با احتياطات تماسي / قطره اي صورت مي گيرد. بيماران با پنوموني شديد و بدحال كه كانديد بستري بخش هاي ويژه مي باشند پس از انجام مشاوره با متخصص عفوني مقيم / آنكال يا متخصص داخلي و هماهنگي با پزشك مسئول ICU در ICU بيمارستان بستري مي گردند.
در صورت نبود تخت ويژه و پس از هماهنگي هاي لازم با كارشناس مسئول كنترل عفونت و ستاد هدايت دانشگاه (EOC) به بيمارستان آماده داراي ظرفيت خالي اعزام مي گردد.
تهیه نمونه جهت تشخیص آزمایشگاهی
نمونه خون براي كشت باكتري هاي احتمالي ايجاد سپسيس يا پنوموني تهيه شود (ترجيحا قبل از تجويز آنتي بيوتيك) نبايد شروع آنتي بيوتيك تراپي را صرفا به دليل تهيه نمونه خون به تاخير انداخت. اخذ نمونه از راه تنفسي فوقاني و تحتاني بايد براي انجام RT-PCR تهيه شود. نمونه از راه تنفسي فوقاني شامل سواب نازوفارنژيال يا سواب اوروفارنژيال است. نمونه راه تنفسي تحتاني شامل خلط القايي، آسپيره اندوتراكئال، لاواژ برونكوآلوئولار است. در صورت اينتوبه بودن بيمار تهيه نمونه تحتاني راحت تر است. براي تهيه نمونه فوقاني
از احتياطات تماسي و قطره اي استفاده شود و براي تهيه نمونه تحتاني حتما احتياطات تماسي و هوابرد (N 95 و غيره) مد نظر قرار گيرد. تمام نمونه هايي كه از بيماران مشكوك به كورونا تهيه مي شود بايد عفوني فرض شود و كساني كه نمونه گيري مي نمايند و در حمل و نقل آن نقش دارند بايد احتياطات استاندارد را به دقت رعايت نمايند. كسي كه نمونه را تهيه مي كند بايد از وسايل حفاظت مناسب استفاده نمايد. اگر نمونه با روشي تهيه مي شود كه احتمال توليد آئروسل وجود دارد، بايد از ماسك N 95 مناسب استفاده شود.
تمام افرادي كه در انتقال نمونه نقش دارند بايد در مورد احتياطات لازم در زمان انتقال و اقدامات لازم در شرايط اضطراري آموزش ديده و تمرين كافي نموده باشد. انتقال نمونه همانند كوروناويروس بايد در ظروف سه لايه مخصوص حمل نمونه هاي عفوني خطرناك انجام شود.
آزمايشگاه نيز بايد از مشكوك بودن بيمار به كورونا مطلع باشد تا احتياطات لازم را انجام دهد و نمونه هاي ارسالي بيماران را در محل مجزا از ساير نمونه ها جمع آوري نمايند. اگر امكان انجام RT-PCR وجود ندارد مي توان از روش هاي سرولوژي استفاده نمود (در حال حاضر تا اطلاع ثانوي نمونه سرم بيمار شديد بستري در بيمارستان، براي بخش آربوويروس شناسي انستيتو پاستور ايران ارسال گردد و روش تهيه آن مشابه با روش اخذ سرم از بيماران مشكوك به كريمه كنگو مي باشد.)
توجه: براي تهيه نمونه فوقاني بايد از سواب استريل داكرون (و نه پنبه اي) استفاده نمود و محيط مخصوص VTM استفاده نمود سعي شود در نمونه گيري از لوزه ها و زبان كوچك نمونه گيري نشود.
در بيمار شديد تنفسي مشكوك به كورونا ويروس، صرفا با يك نمونه فوقاني منفي بيمار را در كرد و بايد بذا نمونه مجدد فوقاني يا نمونه تحتاني تهيه شود.
توجه: عفونت همزمان با ساير عفونت هاي ويروسي در بيماري هاي سارس و مرس هم مشاهده شده است و اين احتمال وجود دارد كه در مورد عفونت كوروناويروسي جديد نيز اين موضوع صادق باشد.
نکات قابل توجه:
- در صورتي كه بيمار مشكوك به كورونا مي تواند ماسك را تحمل نمايد، يك عدد ماسك طبي به بيمار داده شود.
- دهان و بيني در زمان عطسه و سرفه پوشانده شود (توسط دستمال يا بخش بالايي آستين لباس)
- رعايت شستشو و بهداشت دست، بعد از تماس دست ها با ترشحات تنفسي
- بيمار در يك اتاق انفرادي با تهويه مناسب بستري شود. اتاق هاي بخش هاي عمومي كه تهويه طبيعي دارند بايد هواي اتاق 160 ليتر در هر ثانيه به ازاء هر بيمار تهويه شود.
- زماني كه اتاق انفرادي در دسترس نيست، مي توان بيماران مشكوك را در يك اتاق در كنار هم با رعايت احتياطات استاندارد به صورت كو هورت بستري نمود.
- تخت هاي بيماران حداقل يك متر از هم فاصله داشته باشد.
- اگر امكان دارد كادر درماني كه از بيمار كورونا مرافبت مي نمايند، از مراقبت ساير بيماران معاف شوند تا از انتقال عفونت از بيمار مشكوك به ساير بيماران (در صورت خطاي احتمالي ناخواسته در كنترل عفونت) جلوگيري شود.
- از ماسك طبي استفاده شود.
- از محافظ چشم و صورت استفاده شود.
- از گان آستين بلند غيراستريل تميز و ضدآب استفاده شود. (ضرورتي بر استريل بودن گان نيست و تميز بودن كفايت مي نمايد)
- از دستكش استفاده شود.
- وسايلي كه براي بيمار استفاده مي شود انحصاري براي خود بيمار باشد. در صورتي كه لازم است وسيله اي براي بيماران ديگر نيز استفاده شود، بايد تميز و ضدعفوني (الكل اتيل 70 %) شود.
- در صورت احتمال آلودگي دست ها، از لمس چشم، بيني و دهان خودداري شود.
- بيمار نبايد از اتاق بستري خارج شود، مگر ضرورت باليني داشته باشد. در صورت امكان از انواع پرتابل دستگاه راديولوژي يا ساير ابزار تشخيصي استفاده شود. بيمار قبل از خروج از اتاق بايد از ماسك طبي استفاده نمايد. براي جابجايي هاي ضروري باليني تشخيصي، بايد با واحد مقصد هماهنگ نمود تا آمادگي هاي لازم را فراهم نمايند. زمان و مسير خروج بيمار تا مقصد بايد به گونه اي هماهنگ شود تا خطري براي ساير بيماران، كادر بيمارستان و ملاقات كننده هاي حاضر در بيمارستان ايجاد نشود.
- كادر بيمارستاني كه همراه بيمار مشكوك به كورونا در خارج از اتاق است، بايد از وسايل حفاظت فردي مناسب همانگونه كه ذكر شد، استفاده نمايد و بهداشت دست را به دقت رعايت نمايد.
- بطور روتين و هميشگي، سطوحي كه بيمار لمس مي نمايد بايد تميز و گندزدايي شود.
- ضمن ثبت اسامي افرادي كه به اتاق بستري بيمار مشكوك كورونا وارد مي شوند، بايد تلاش كرد تعداد ملاقات كنندگان و كاركناني كه وارد اتاق مي شوند به حداقل ممكن تقليل يابد.
- اگر گان مقاوم در برابر مايعات (ضدآب) نيست، در زمان انجام اقداماتي كه امكان تماس با حجم فراواني از ترشحات بدن وجود دارد، از يك آپرون ضدآب بر روي گان استفاده شود.
- تعداد افراد حاضر در اتاق بيمار، بايد به حداقل ممكن برسد.
- به جهت حفظ سلامت شاغلين و پيشگيري از ابتلا اين افراد به كورونا ويروس، كارفرما موظف است حداقل به ازاء هرشيفت دو ماسك از نوع N 95 قرار دهد.
